1. Dane osobowe:

Imię i nazwisko:
 

tel. kontaktowy
 

adres e-mail
 

2. Zamówienie:

Rodzaj wybranej diety 1200 kcal 1500 kcal

data rozpoczęcia dostaw (prosze zaznaczyć poniedziałek) 

Długość okresu dostaw w tygodniach 

Liczba dziennych zestawów w tygodniu:
 5 zestawów (od poniedziałku do piątku) 7 zestawów (od poniedziałku do niedzieli)

Adres dostawy

od poniedziałku do piątku

sobota / niedziela

uwagi odnośnie adresu dostawy

osoba lub miejsce, w którym należy zostawić posiłek w przypadku braku możliwości osobistego odbioru

inne uwagi dotyczące organizacji dostaw *

Chcę dostawać SMS przypominający o porze każdego posiłku tak nie

Proszę o bezpłatne konsultacje trenera osobistego (*) tak nie
(*) usługa dostępna tylko w niektórych miastach

3. Ankieta wstępna:

wiek:  

wzrost:  

aktualna waga:  

waga pożądana:  

dotychczas stosowane diety

dotychczasowe problemy zdrowotne
 nadwaga niewłaściwe ciśnienie krwi niewłaściwy poziom cukru we krwi zgaga bóle głowy biegunki lub zaparcia  wzdęcia problemy skórne infekcje grzybicze  częste infekcje sezonowe zmęczenie i brak energii obrzęki  cellulit bóle stawów, kręgosłupa

inne, jakie 

Z jakiego źródła dowiedział/a się Pan/Pani o naszej usłudze:
 ulotka, plakat znajomi ogłoszenie prasowe Internet

Regulamin dostaw:

1.Dostawy posiłków odbywają się na podstawie formularza zamówienia.
2.Płatności za dostawy należy dokonywać z góry za okres minimum dwóch tygodni, najpóźniej w drugim dniu dostawy (wtorek), przelewem na konto Inteligo PKO BP SA 50 1020 5558 1111 1041 3620 0044. W tytule przelewu należy podać swoje imię i nazwisko oraz okres, jakiego dotyczy płatność.
3.Brak płatności skutkuje zaprzestaniem dostaw.
4.Odbiór posiłków, za które nie wpłynęła należność, powinien być potwierdzony podpisem u dostawcy.
5.Do czasu spożycia, wszystkie posiłki powinny być przechowywane w lodówce.
6.Pojemniki jednorazowe, w których można podgrzewać posiłki w kuchenkach mikrofalowych, są specjalnie oznakowane.

Oświadczam, że zapoznałam/-em się z powyższym regulaminem dostaw.

Oświadczam, że nie mam alergii pokarmowych i nie ma żadnych innych przeciwwskazań zdrowotnych do stosowania u mnie diety niskokalorycznej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celu przygotowania i dostawy posiłków. Administratorem uzyskanych danych jest firma: Liliana Maciejewska z siedzibą przy ul. Rolnej 15 w Kończycach Małych, NIP 883-156-62-86, REGON 241457187.

Po otrzymaniu zamówienia skontaktujemy się z Tobą w celu jego potwierdzenia!

Wyślij